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DOMANDA DI ISCRIZIONE AL
CORSO DI AVVICINAMENTO ALLA PISTA
 

Iscrizione per il corso che si terrà Martedì 11 Maggio 2010 presso l’autodromo di Busca(CN). Il costo della giornata è di € 120 per gli iscritti al GOMMA LISCIA Moto club e € 130 per i non soci.

Le iscrizioni si chiuderanno al raggiungimento dei 24 iscritti (numero massimo di partecipanti).
In caso di pioggia la data verrà recuperata in un altro martedì.

Il corso è organizzato da MF Riding Experience e gommaliscia.it
Per info: Fabio 327.368.61.25 - faxracing@gmail.com

Per il corso saranno obbligatori:
  • Tuta in pelle (completa o divisibile)
  • Casco integrale
  • Paraschiena
  • Guanti in pelle
  • Stivali
  • Patente
Dove si trova l'autodromo?
Link all'argomento sul forum gommaliscia.it
 
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Verserai l'acconto per l'iscrizione tramite:
Bonifico bancario - IBAN IT51L0306930290100000001781
Postepay - numero 4023600468346020


Intestare a Cosma Fabio

Indicare nella causale Cognome e Nome - Iscrizione corso avvicinamento del [indicare data del corso]

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